Sử dụng mẩu này nếu người quá cố sở hữu và bảo hiểm bất kỳ ô tô, xe tải, xe máy, nhà xe máy hoặc xe kéo. Mẩu này thông báo cho công ty bảo hiểm về cái chết của người được bảo hiểm và yêu cầu họ thêm vào bạn của người quá cố, người thực thi, vào chính sách bảo hiểm.